कवर कैलिफोर्निया के पीपीओ के बारे में सच्चाई

यह "ब्रेकिंग न्यूज" नहीं है कि कम कैलिफोर्निया की पीपीओ योजनाओं में कम नेटवर्क शामिल होने के कारण उपभोक्ता असंतोष महत्वपूर्ण है। हालांकि, कवर कैलिफोर्निया की पीपीओ योजनाओं के साथ एक महत्वपूर्ण नए मुद्दे हैं जो अभी तक प्रकट नहीं हुए हैं।

लॉस एंजिल्स में नशे की लत और मानसिक स्वास्थ्य के लिए एक प्रमुख किशोर उपचार केंद्र के सीईओ के रूप में, यह महत्वपूर्ण है कि मैं एचएमओ, पीपीओ, और ईपीओ योजनाओं के लिए कवर कैलिफोर्निया के कवरेज के बारे में सूचित रहूं। मुझे प्रीमियम, कटौती, सह-भुगतान, बहिष्करण, आउट-ऑफ-पॉकेट अधिकतम, पूर्व-प्राधिकरण आवश्यकताओं, इन-नेटवर्क्स और आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रतिपूर्ति के बारे में अच्छी तरह से सूचित करने की आवश्यकता है, यह सूची आगे बढ़ती है।

कवर कैलीफ़ोर्निया के माध्यम से 2015 की स्वास्थ्य बीमा योजना के लिए खुली नामांकन 15 फरवरी, 2015 को समाप्त हो गया और 15 फरवरी, 2015 को समाप्त हो गया, मैं अपने ग्राहकों को स्पष्ट रूप से समझता हूं कि चांदी, सोना, या प्लैटिनम स्तरीय "कैलिफोर्निया में आने वाले कैलिफोर्निया के साथ स्वास्थ्य योजना क्या खरीदना है बहुत से परिवार सस्ती, गुणवत्ता वाले पीपीओ स्वास्थ्य देखभाल कवरेज खोजने के लिए संघर्ष कर रहे हैं, जो उन्हें आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं के लिए लचीलापन और उच्चतर प्रतिपूर्ति (एक बार घटाया गया है) की अनुमति देता है। तथ्यों को जानने से व्यक्तियों और परिवारों को योजना नामांकन के बारे में सूचित निर्णय ले सकते हैं।

2013 में, कई कवर कैलिफोर्निया योजनाओं ने खुले नामांकन अवधि के दौरान अपने प्रतिपूर्ति के मानक का खुलासा नहीं किया। इस प्रकार, जिन उपभोक्ताओं ने सोचा कि वे पीपीओ की खरीद कर सकते हैं, वे आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाताओं की तलाश करने की योजना बना रहे हैं, जो एक अशिष्ट जाग रहे हैं।

न केवल उन्हें यह पता था कि ब्लू शील्ड जैसे वाहक इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए "अनुमत राशि" में से-नेटवर्क के दावों की प्रतिपूर्ति करेंगे (जब तक कि "कवरेज का साक्ष्य" का वास्तविक बीमा दस्तावेज उन्हें उपलब्ध नहीं किया गया था खुली नामांकन) लेकिन इसके अलावा, इन "व्यापक" बीमा दस्तावेज पूरी तरह से "अनुमत राशि" की गणना के लिए बेंचमार्क का खुलासा करने में विफल रहे।

ऐतिहासिक रूप से, बीमा योजनाओं ने "उचित और प्रथागत" दरों (फेयर डाटाबेस) या मेडिकरे अनुसूची के एक प्रतिशत पर आधारित उनके प्रतिपूर्ति के मानक को स्पष्ट रूप से नोट किया है।

ब्लू शील्ड की कवर कैलिफोर्निया पीपीओ योजना जैसी कई योजनाओं में ऐसा मामला नहीं है, जो बिना किसी नेटवर्क के दावों के भुगतान पर मेडिकेड (गैर-मेडिकेड एसीए विनिमय बाजार में) के लिए अपनी प्रतिपूर्ति बांधने के बारे में कुछ भी नहीं कहता है, डॉलर पर भुगतान किया जाता है। यह रोगियों और उनके परिवारों (साथ ही साथ कई अच्छी तरह से प्रदाताओं) को छोड़ने के लिए यह पता चलता है कि मेडिकाड के मानक अपने योजनाओं पर लागू किए जाने चाहिए।

जबकि उपभोक्ता किसी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं को प्राप्त करने से पहले प्रतिपूर्ति के बारे में पूछताछ कर सकते हैं, कोई भी बीमा कंपनी इस तरह के सवालों का जवाब नहीं देगी (केवल उनके सामान्य बेंचमार्क को स्वीकार कर) नामांकन योजना से पहले। आवश्यक जानकारी तक पहुंच के बिना उपभोक्ताओं को शामिल करने के लिए प्रेरित किया जा रहा है।

यदि आप 2015 में दाखिला के लिए कवर कैलिफोर्निया की वेबसाइट से परिचित हैं, एक बार फिर यह नहीं दिखता है कि किसी भी एक्सचेंज-आधारित योजना (या तो 2014 या 2015 के लिए) के लिए कवरेज का एक एकल प्रमाण पत्र / साक्ष्य (नियंत्रण, कानूनी योजना दस्तावेज़) है। सबसे ज्यादा आपको मिलेगा योजना-विशिष्ट दस्तावेज जिन्हें "सारांश और लाभों का सारांश" कहा जाता है, जैसे ब्लू शील्ड के "अंतिम पीपीओ" के लिए

हालांकि कवरेज का एक भौतिक शब्द "बेनिफिट्स एंड कवरेज का सारांश" से गायब है – इन-और-आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं दोनों के लिए बीमाकर्ता की प्रतिपूर्ति बेंचमार्क – ऐसा कोई भी जो पीपीओ पर आउट-ऑफ- नेटवर्क लाभ क्या वे खरीद रहे हैं के बारे में अंधेरे में है

इसके अलावा, उपभोक्ताओं को यह समझ नहीं आ रहा है कि उदाहरण के लिए, आउट-ऑफ-जेकेट- आउटलेट नेटवर्क पीपीओ के दावों के लिए अधिकतम $ 7000, वास्तव में एक आउट-ऑफ-जेक अधिकतम $ 7000 नहीं है चूंकि ब्लू शील्ड जैसी बीमा कंपनियाँ मेडिकाड (या उसके कुछ प्रतिशत) के लिए अपनी प्रतिपूर्ति के मानदंडों को बांटी हैं, इसलिए वे केवल अपने "अनुमत राशि" को पॉकेट एक्सचेंजों के लिए विश्वसनीय मानते हैं।

इस प्रकार, अगर $ 1000 / दिन में आउट-ऑफ-नेटवर्क सुविधा बिल और ब्लू शील्ड निर्धारित करती है कि अनुमत राशि (वर्तमान में बेझिझक बेंचमार्क के आधार पर) $ 150 / दिन है और मरीज की सह-भुगतान इसलिए $ 15 / दिन है "प्लैटिनम" या 90%) पीपीओ योजना, बीमाकर्ता की $ 850 की शेष देयता अधिकतम सीमा से बाहर की ओर नहीं जाती है केवल $ 15 / दिन उनकी आउट-ऑफ-जेब राशि की ओर गिना जाता है

दूसरे शब्दों में, यह लगभग अकल्पनीय है कि कोई भी आउट-ऑफ-नेटवर्क, आउट-ऑफ-पॉकेट वार्षिक अधिकतम कभी भी संतुष्ट हो सकता है इससे पहले कि बीमाकर्ता 100% पर भुगतान करना शुरू कर देता है – और उसके बाद भी "अनुमत राशि का 100% "

इसलिए प्रभावी ढंग से, उपभोक्ताओं को यह जानने का कोई तरीका नहीं है कि वे "हीरे" कीमतों पर "रजत, सोना या प्लैटिनम स्तरीय" स्वास्थ्य योजनाओं को खरीदा जायेगा, केवल उन्हीं अवमूल्य कवरेज प्राप्त करने के लिए जो उन्हें भारी मात्रा में ऋण और व्यय के साथ छोड़ देते हैं।

मेरे पेशेवर राय में, उपभोक्ताओं को कवर कैलिफोर्निया एक्सचेंज में पीपीओ के बारे में जोरदार चेतावनी दी जानी चाहिए, क्योंकि वे अनिवार्य रूप से लाभों को आकर्षित करने के लिए एक प्रीमियम का आदेश देते हैं, जिससे उपभोक्ताओं को कभी भी ठीक नहीं होगा।

हालांकि इस मुद्दे का कोई वर्तमान समाधान नहीं है, मैं "कवर कैलीफोर्निया" और बीमा प्रदाताओं से खरीदने की सलाह देने के लिए दृढ़ता से अनुशंसा करता हूं कि आप क्रय करने वाले योजनाओं के लिए कवरेज के बारे में पारदर्शिता का अनुरोध करें। आप उपभोक्ता हैं और आपका स्वास्थ्य, या किसी प्रियजन के, खतरे में नहीं डालना चाहिए।

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