अधिकांश प्रभाव छोटे हैं हम सोचते हैं

फोटो: ओलिबैक

मैंने एक मरीज को दूसरे हफ्ते देखा था जिसने पिछले कई महीनों तक असहनीय गर्म चमक की शिकायत की। वे दिन-रात हो रहे थे, अक्सर उसे नींद से जागते रहते थे, और शीघ्र प्रश्नों के बाद, मुझे एहसास हुआ कि वे अपने जीवन की गुणवत्ता के साथ काफी हस्तक्षेप कर रहे थे। इसलिए मैंने सुझाव दिया कि वह हार्मोन-रिप्लेसमेंट थेरेपी शुरू कर दें।

"क्या स्तन कैंसर का खतरा बढ़ रहा है?" उसने पूछा, चिंतित

"क्या आपके परिवार में कोई है जो इसे था?" मैंने पूछा।

उसने अपना सिर हिलाया।

"फिर आपके आधारभूत जोखिम औसत है," मैंने उससे कहा "यह सच है कि अध्ययन ने महिलाओं में स्तन कैंसर में वृद्धि का जोखिम दिखाया है जो हार्मोन प्रतिस्थापन लेते हैं, लेकिन जोखिम में वृद्धि लोगों की तुलना में कम है।"

"मैं परेशान हूँ …" उसने कहा।

मैंने उसे बताया कि मैं उसकी चिंता को समझता हूं। फिर मैंने समझाया कि कैसे मैं एक चिकित्सा शुरू करने का फैसला करने की कोशिश करते समय जोखिम और लाभ के बारे में सोचता हूं।

संपूर्ण जोखिम वी.एस. सम्बंधित जोखिम

निरपेक्ष जोखिम कुछ के कुछ असंतुलित जोखिम को दर्शाता है, जो आम तौर पर एक साल या एक जीवनकाल के जोखिम के संदर्भ में व्यक्त होता है। उदाहरण के लिए, अमेरिका में एक महिला के जीवनकाल में स्तन कैंसर के विकास का औसत जोखिम 12.7% है (कई चीजें इस जोखिम को उच्चतर बना सकती हैं: उदाहरण के लिए, पहली डिग्री वाले रिश्तेदार में स्तन कैंसर का एक सकारात्मक पारिवारिक इतिहास, या एक बीआरसीए उत्परिवर्तन की उपस्थिति)। लेकिन सामान्य जनसंख्या के लिए, ज्यादातर महिलाओं को स्तन कैंसर नहीं मिलेगा वास्तव में, उनमें से 87.3% नहीं होगा

इसके विपरीत, रिश्तेदार जोखिम , एक के आधारभूत जोखिम के ऊपर या उसके बाद की दर में वृद्धि या कमी को दर्शाता है कि किसी अन्य की तुलना में एक आबादी से संबंधित होने के परिणामस्वरूप एक अनुभव (एक किशोरावस्था के मुकाबले एक किशोरावस्था है) या एक हस्तक्षेप के परिणामस्वरूप दूसरे को (हार्मोन प्रतिस्थापन या नहीं लेना) उदाहरण के लिए, एक हालिया अध्ययन में बताया गया है कि 15 वर्ष या इससे अधिक उम्र के लिए संयोजन हार्मोन रिप्लेसमेंट (एस्ट्रोजेन और प्रोजेस्टिन) का उपयोग करने वाली महिलाओं में 83% से अधिक स्तन कैंसर के विकास का जोखिम था (हालांकि, इसी अध्ययन में एस्ट्रोजेन-केवल प्रतिस्थापन में केवल 1 9 % बढ़ा हुआ खतरा)।

जोखिम को झटकना-फ्लॉप करने के लिए यह पहली नज़र में है स्तन कैंसर नहीं होने के 87.3% जीवनकाल में होने वाली एक महिला की तुलना में, अब यह प्रकट होता है कि अगर वह 15 से अधिक वर्षों तक संयोजन हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी का उपयोग करता है, तो उसके पास स्तन कैंसर होने की 83% संभावना होगी।

लेकिन अगर आपने यह निष्कर्ष निकाला है, तो आप गलत होंगे। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि 83% जोखिम एक रिश्तेदार जोखिम है। क्यूं कर? क्योंकि हम केवल अपने संपूर्ण जोखिम पर इसके असर के संदर्भ में इसकी पूर्ण व्याख्या कर सकते हैं।

क्योंकि अमरीकी महिला के स्तन कैंसर के विकास के औसत जीवनकाल का जोखिम 12.7% है, अगर वह 15 से अधिक वर्षों के लिए संयोजन हार्मोन प्रतिस्थापन लेता है, तो उसका नया पूर्ण जोखिम 83% नहीं होगा यह 12.7% x 83% = पूर्ण जोखिम में 10.5% वृद्धि होगी, जो बाद में 12.7% = 23.2% के आधारभूत पूर्ण जोखिम में जोड़ा गया था।

अब, 23.2% के स्तन कैंसर होने का जीवनकाल जोखिम महत्वपूर्ण नहीं है। लेकिन यह 83% सापेक्ष जोखिम से काफी कम है।

हार्मोन प्रतिस्थापन लेने के लिए या नहीं, यह तय करने का सबसे अच्छा तरीका है कि मैंने अपने रोगी से कहा था कि वह कितना दुखी होता है, वह उसे अपने कैंसर के 23.2% जीवनकाल के पूर्ण जोखिम के डर से बना रही है। और वह, मैंने उसे बताया, एक व्यक्तिगत निर्णय था। जवाब में, उसने मुझे बताया कि मैं वास्तव में उसके लिए कठिन निर्णय लेता हूं क्योंकि हार्मोन थेरेपी 83% पर स्तन कैंसर का पूर्ण जोखिम नहीं लेती थी , लेकिन उसके लक्षणों की गंभीरता के कारण 23.2% थी।

बुरा के रूप में अच्छी तरह से अच्छा है

दुर्भाग्यवश, हालांकि अधिकांश हस्तक्षेपों के लिए पूर्ण जोखिम में वृद्धि सबसे अधिक अध्ययनों से कम होने का संकेत देती है, इसलिए उन्हें पूर्ण जोखिम में कमी भी मिलती है जो वे पेशकश करते हैं। एस्पिरिन का उदाहरण लें

अध्ययन उन रोगियों में दिखाते हैं जिनके दिल का दौरा पड़ता है, जो एक दिन में एक एस्पिरिन लेता है, लगभग 10% की लगभग 50% तक दिल का दौरा पड़ने के अपने जोखिम को कम करता है। उदाहरण के लिए 80 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में, दिल का दौरा करने का पूरा जोखिम केवल पहले छः महीनों में 12% के बराबर हो सकता है, क्योंकि यह पहला दिल का दौरा पड़ता है, यह 6% के पुनर्निर्धारित पूर्ण जोखिम के बराबर है। बेशक अभी भी महत्वपूर्ण है, लेकिन जितना करीब 50% जोखिम कम करने के जोखिम सामान्य रूप से चिकित्सा हलकों में बांधा गया है।

दूसरी ओर, ज्ञात कोरोनरी रोग के बिना पुरुषों में (हालांकि यह महत्वपूर्ण रूप से महिलाओं में प्रदर्शित नहीं किया गया है), अध्ययनों से पता चलता है कि एक दिन में एस्पिरिन लेने से रिश्तेदार जोखिम में कमी आती है 32% काफी 50% नहीं, लेकिन बहुत बुरा नहीं है लेकिन, फिर से, क्योंकि यह 32% एक रिश्तेदार जोखिम में कमी है, हम केवल पूरी तरह से जोखिम में कमी को बदल सकते हैं, जो पहले ज्ञात कोरोनरी रोग के बिना पुरुषों की आबादी का आधारभूत पूर्ण जोखिम का पता लगाता है। यह आबादी, यह पता चला है (अपने जोखिम कारकों पर निर्भर करता है, फिर से), दिल का दौरा होने के 2% 10 साल के जोखिम के रूप में कम हो सकता है। इसका मतलब है कि 32% रिश्तेदार जोखिम में कमी का मतलब है कि नए पूर्ण जोखिम में 2% बार 32% की कमी 0.6% के बराबर होती है, फिर आधारभूत पूर्ण जोखिम में जोड़ा गया है, जो 1.4% के एक पुनर्नवीनीकरण पूर्ण जोखिम के बराबर है। जब हम यह भी मानते हैं कि एस्पिरिन का उपयोग पेप्टिक अल्सर के बारे में लगभग 5% प्रति वर्ष (5% से अधिक दस वर्ष) तक पूर्ण जोखिम बढ़ा देता है, कम जोखिम वाले व्यक्तियों में दिल के दौरे को रोकने के लिए एस्पिरिन का उपयोग करने के लाभ (2 से पूर्ण जोखिम छोड़ने % से 1.4%) पेप्टिक अल्सर (कम से कम 5% एक ही समय अवधि या आपके संपूर्ण आधार के आधारभूत स्तर पर निर्भर करता है) के खतरे से ज़्यादा ज़्यादा होता है जैसे एस्पिरिन का इस्तेमाल होता है।

एक दिलचस्प सवाल उठता है: क्यों चिकित्सा साहित्य में अधिकतर अध्ययन रिश्तेदार जोखिम के मामले में जोखिम और लाभ आंकड़ों की रिपोर्ट करते हैं? मुझे नहीं लगता कि यह खतरे और लाभ बनाने के लिए एक सचेत प्रयास के परिणाम के रूप में अधिक है (अधिकांश मामलों में, कम से कम)। मुझे शक है काम पर एक बेहोश पूर्वाग्रह है, हालांकि।

हम सभी के लिए हस्तक्षेप उपलब्ध हैं, जो काम करते हैं और अच्छी तरह से काम करते हैं। यदि आप चिकित्सीय साहित्य को रिश्तेदार और पूर्ण जोखिम के बीच के अंतर के पूर्ण ज्ञान के साथ स्कैन करते हैं, तो यह स्पष्ट हो जाता है कि प्रभाव के सच परिमाण के अधिकांश हस्तक्षेप वास्तव में काफी मामूली हैं।

यह कहना नहीं है कि दवाइयां काम नहीं करतीं, हमें इसका इस्तेमाल नहीं करना चाहिए, या उनका प्रभाव अक्सर आश्चर्यजनक नहीं होता है लेकिन जोखिम को संशोधित करने के प्रयास में, हम सभी दोषी-शोधकर्ता, चिकित्सक और मरीज़ समान हो सकते हैं-विश्वास करते हैं कि हम वास्तव में वास्तव में जितने भी हैं, उससे हमारी डिग्री को बदल रहे हैं। मैं खुद को कभी-कभी आश्चर्यचकित करता हूं कि कुछ शोधकर्ता इस बात के बारे में आश्चर्यचकित हैं कि मैं जो कुछ भी जोखिम में कटौती में छोटे बदलावों को मानता हूं और अपने आप को याद दिलाता हूं कि हममें से प्रत्येक जो जोखिम में महत्वपूर्ण कमी को मानता है, वह एक समिति द्वारा पत्थर पर सेट नहीं है प्रत्येक व्यक्ति अपने जीवन परिस्थितियों और proclivities के अनुसार।

उदाहरण के लिए, मेरे धैर्य, उसके गर्म चमक से इतना दुखी हो रहा था कि, लंबे समय तक चर्चा के बाद, उसने छह महीने के लिए हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी की कोशिश करने का फैसला किया। मैंने सुझाव दिया कि अगर यह काम किया गया तो हम धीरे-धीरे खुराक को कम कर सकते हैं और शायद उसके लक्षण की बदली छोड़ दें, केवल अपने स्तन जीवन में स्तन कैंसर (कई महिलाओं में, तत्काल बाद में दवा के साथ उन्हें कवर करने के जोखिम में एक छोटी सी वृद्धि के लिए उसे उजागर, हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी के साथ रजोनिवृत्ति की अवधि अक्सर उन्हें गर्म चमक से मुक्त करता है)। मैंने उसे बताया कि उसका फैसला वह था क्योंकि वह अक्सर गर्म चमक के साथ जीवन का सामना कर रही थी। मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करना चाहता था कि वह जोखिम को सही ढंग से समझा। दवा या ज़िंदगी में लगभग कुछ भी अच्छा नहीं है, उस मामले के लिए-जोखिमों के संतुलन के बिना आता है जो हमें रोकते हैं। यही वजह है कि लगभग किसी भी तरह के उपचार, साहस के बारे में हमारी समझ को कम करने के लिए हिम्मत लेनी पड़ती है, जब भी हम सब कुछ सोचते हैं और हमारी पसंद को सावधानी से बनाते हैं, तब भी चीजें फिर भी कभी-कभी गलत हो जाती हैं।

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