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ऑन्कोलॉजी से प्राथमिक देखभाल क्या सीख सकती है

प्राथमिक देखभाल में मेरे मरीजों की तुलना में कैंसर वाले रोगियों को बेहतर देखभाल क्यों मिलती है?

पिछले महीने मेरे अस्पताल के आंत्र रोगी ल्यूकेमिया सेवा के वरिष्ठ निवासी के रूप में, यह प्रश्न परेशान था और मुझे दैनिक रूप से चिंतित किया था। लेकिमिया (कीमोथेरेपी का प्रशासन, अस्थि मज्जा बायोप्सी, स्टेम सेल ट्रांसप्लांटेशन) के इलाज की बहुत जटिलता के बावजूद, आवश्यक संसाधन (प्रत्यारोपण नियमित रूप से 1 मिलियन डॉलर की लागतें), और बीमारी की गंभीरता (बहुत कम रोगी से कोई क्रियात्मक प्रतिरक्षा प्रणाली), मैं मदद नहीं कर सका लेकिन कैसे समेकित, एकीकृत और रोगी केंद्रित देखभाल पर ध्यान दिया गया था।

पहले दिन से मैंने देखा कि ल्यूकेमिया में चीजें अलग तरह से काम करती हैं। अधिकांश रोगी वार्ड टीमें भाग लेना, एक वरिष्ठ मेडिकल निवासी, एक या दो इंटर्न, और मेडिकल छात्रों से मिलकर काम करते हैं। टीम के प्रत्येक सदस्य "सेवा पर" 2-4 सप्ताह के लिए है, जिसके बाद वे अस्पताल के विभिन्न हिस्सों या आउट पेशेंट या अनुसंधान सेटिंग के लिए घुमाए जाते हैं। नतीजतन, मरीज को आज सामान्य दवा में भर्ती कराया जाता है, उसकी देखभाल पूरी तरह से एक अलग टीम द्वारा की जाती है, जब वह 3 महीने पहले उसकी देखभाल करती थी, जब वह उसी समस्या के लिए आई थी। ल्यूकेमिया पर, हमारी मेडिकल टीम में एक उन्नत प्रैक्टिस नर्स (एपीएन) शामिल थी जो सेवा को बंद नहीं कर पाई थी आंत्र रोगी ल्यूकेमिया टीम पर होने के नाते उनकी प्राथमिक जिम्मेदारी 365 दिन प्रति वर्ष थी। जब मुझे आश्चर्य है कि कीमोथेरेपी के लिए भर्ती एक रोग एक अंतराल सीटी स्कैन की जरूरत है, वह मुझे याद दिलाना होगा कि रोगी एक महीने पहले ही प्राप्त किया था। जब रोगी ने बाद में एक दाने विकसित किया, जिसे मैंने बायोप्सी होने पर विचार किया था, तो उसने मुझे आश्वस्त किया कि द्रोही किसी की तुलना में कोई अलग नहीं दिखता, जिसने रोगी को अंतिम बार केमोथेरेपी प्राप्त किया था। और जब मैं यह निर्धारित करने की कोशिश कर रहा था कि रोगी को एंटीबायोटिक दवाओं को कैसे मुक्ति देना है, तो उसने प्राथमिक ऑन्कोलॉजिस्ट से अपनी राय लेने के लिए संपर्क किया और यदि आवश्यक हो, तो दवाओं के लिए पूर्व प्राधिकरण की व्यवस्था की गई है कि उसकी बीमा कंपनी अन्यथा कवरेज से इनकार कर सकती है। शायद सबसे महत्वपूर्ण बात, हमारे एपीएन एक रोग से लड़ रहे मरीज़ों के लिए एक निरंतर उपस्थिति थीं जिन्होंने अपने शरीर और उनके जीवन पर कहर बरबाद कर दिया था। अक्सर जब मेडिकल टीम एक मरीज की जांच कर रही है, तो मरीज हमारे एपीएन से निजी तौर पर बात करने के लिए कहेंगे, इसमें कोई संदेह नहीं है कि अतिरिक्त भावनात्मक और मनोवैज्ञानिक सहायता प्राप्त करने के लिए, कुछ ऐसी चीजें जो पुरानी बीमारियों के साथ बहुत से रोगियों की कमी है, फिर भी उपचार के ब्रेक को कम करने और सुधार करने में सहायता करता है निष्ठा और सहानुभूति की स्थिति जैसे कि उदासीनता, जो कि आम हैं, लेकिन अक्सर अनदेखी की जाती है।

तब साप्ताहिक लेकिमिया सम्मेलन था, जिसमें मुझे याद दिलाया गया था सोच रहा था कि मैं एक और अनुसंधान व्याख्यान में चल रहा था, मुझे यह जानकर हैरान था कि यह बैठक वास्तव में एक "ट्यूमर बोर्ड" थी जिसमें नए और सक्रिय रोगियों पर चर्चा हुई थी। विशाल कॉन्फ्रेंस टेबल के आसपास बैठे थे ल्यूकेमिया उपस्थिति और साथियों, उन्नत अभ्यास नर्सों, सामाजिक कार्यकर्ता, मामला प्रबंधक, और आंत्र रोगी ल्यूकेमिया टीम। हम अपनी टीम के साथ भर्ती हुए मरीजों के बारे में चर्चा करते हुए अद्यतन और आउट पेशेंट ओंकोलॉजिस्ट प्रदान करते हुए संदर्भ और समग्र दिशा निर्देश प्रदान करते थे। मैं अपने मरीजों की बेहतर समझ के साथ छोड़ दिया था, जबकि मेरे प्रशिक्षु ने अपने-अपने लिए नोट बना दिया और खुद के लिए नोट बनाए। हमने तब नए रोगियों पर चर्चा की – जबकि कई लेकिमिया विशेषज्ञों ने नैदानिक ​​योजना और प्रारंभिक कीमोथेरेपी तैयार करने में आगे और पीछे आगे बढ़ते हुए मामला प्रबंधक और सामाजिक कार्यकर्ताओं ने यह पता लगाया कि कैसे एक केंद्रीय रेखा लगाने के लिए आवश्यक दर्जनों चरणों का समन्वय करना, नियमित रक्त परीक्षण करना घर पर, और कीमोथेरेपी और अनुवर्ती यात्राओं का अनुसूची। अंत में, सभी को रोस्टर पर किसी भी रोगी के बारे में चिंताओं को उठाने के लिए प्रोत्साहित किया गया था। सामान्य चिकित्सा में, चिकित्सकों को अक्सर जटिल चिकित्सा और सामाजिक मुद्दों से निपटने के लिए छोड़ दिया जाता है जिनमें दूसरों से बहुत कम इनपुट होता है हालांकि मैं 100 से अधिक प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों के बड़े समूह अभ्यास में हूं, लेकिन हमारे पास व्यक्तिगत रोगियों पर एक-दूसरे से सलाह लेने और सलाह लेने के लिए कोई स्पष्ट और औपचारिक तंत्र नहीं है। इसके अलावा, इस तथ्य के बावजूद कि प्राथमिक देखभाल केंद्र के कई दिन-प्रतिदिन की चुनौतियों का स्वास्थ्य नहीं बल्कि स्वास्थ्य के सामाजिक आर्थिक निर्धारकों के आसपास है, मेरे पास समर्पित सामाजिक कार्य और केस प्रबंधन सेवाओं तक पहुंच नहीं है।

सम्मेलन में हम सभी को सभी रोगियों का एक रोस्टर मिला, जो समूह सक्रिय रूप से प्रबंध कर रहा था। रोस्टर की प्रत्येक पंक्ति में मरीज का नाम, जन्म तिथि, ल्यूकेमिया का प्रकार और उपचार योजना शामिल थी – कुछ भी आश्चर्य की बात नहीं है। लेकिन इसके अलावा, इसमें किसी नैदानिक ​​परीक्षण या अनुसंधान प्रोटोकॉल का नाम शामिल है जो रोगी पर था। रोस्टर के माध्यम से फ्लिपिंग, मुझे यह देखने के लिए दंग रह गया था कि वास्तव में प्रत्येक रोगी को एक तरह के शोध अध्ययन या किसी अन्य में नामांकित किया गया था। जो लोग एक नए प्रयोगात्मक रसायन चिकित्सा या नशीली दवाओं (चरण I या चरण द्वितीय परीक्षण) के अध्ययन में नहीं थे, एक स्थापित ल्यूकेमिया उपचार के लिए रोगी प्रतिक्रियाओं को एकत्रित और ट्रैक करने के लिए एक अध्ययन के बजाय थे। सामान्य दवा लेकिमिया की तुलना में कम काटने की बढ़त नहीं है; हमारे कई उपचार के उपयोग के लिए कोई अच्छा डेटा नहीं है और हर साल नई दवाएं निकलती हैं। और फिर भी, मेरे ज्ञान के लिए, मेरे पास एक शोध प्रोटोकॉल पर मेरे अभ्यास में एक ही रोगी नहीं है। इससे भी बदतर, हम अपने डेटा का भी विश्लेषण नहीं करते हैं यदि आप मुझसे पूछा कि मधुमेह वाले मेरे मरीजों के लिए औसत एचबीए 1 सी क्या है, तो मैं आपको नहीं बता सका। इसकी तुलना में, मेरे अस्पताल में कैंसर रोग निदान, लिंग, और जातीयता की उम्र से विशिष्ट प्रकार के ल्यूकेमिया के लिए अपने संस्थागत अस्तित्व दर रिपोर्ट कर सकते हैं।

सबूत बनाने के लिए यह समर्पण उपलब्ध सबूतों का उपयोग करने की प्रतिबद्धता से मेल खाता था। कई बार ऐसा लग रहा था जैसे वे दूसरी भाषा बोल रहे थे। वाक्य को अक्सर वाक्यांशों द्वारा "सीएएलबीजी 10580 प्रोटोकॉल" के रूप में बार-बार छिद्रित किया गया था और अक्सर, सिफारिशों के साथ ऑन्कोलॉजी साहित्य से विशिष्ट उद्धरणों के साथ थे। प्राथमिक देखभाल में, हमारी अधिकांश सिफारिशें अनुभव या आदत पर आधारित होती हैं; शायद ही हम आम सहमति दिशानिर्देश का उल्लेख कर सकते हैं। यह कोई आश्चर्य नहीं है कि अध्ययन से पता चलता है कि एक नए दिशानिर्देश के बाद 7-10 साल लगते हैं या अभ्यास पद्धति बदलने के लिए मौलिक अध्ययन जारी किया जाता है। यह ऐसा नहीं है कि ऐसा डेटा मौजूद नहीं है – यह सिर्फ यही है कि हम इसका उपयोग नहीं कर रहे हैं।

शायद हम अपने ल्यूकेमिया रोगियों की देखभाल के समर्थन में सबसे अच्छा सबूत मेरे सबसे चौंकाने वाला अवलोकन से आया: मेरे 4-हफ्ते के रोटेशन के अंत के निकट मैंने अभी तक एक मरीज को आपातकालीन कक्ष से स्वीकार नहीं किया है। सामान्य चिकित्सा में इसके विपरीत, 90% से अधिक प्रवेश ईआर से आता है। ईआर प्रवेश कई कारणों के लिए अवांछनीय हैं एक के लिए, ईआर में सब कुछ अधिक लागत हालांकि मैंने स्वयं को यह कभी सत्यापित नहीं किया है, यह अफवाह है कि ईआरएस नियमित रूप से एस्पिरिन की एक खुराक के लिए $ 200 का शुल्क लेता है। इसके अलावा, क्योंकि ईआर डॉक्टरों को सबसे खराब स्थिति का समाधान करने के लिए प्रशिक्षित किया जाता है और अक्सर मेडिकल रिकॉर्ड में जो भी लिखा जाता है, इसके अलावा मरीजों के बारे में बहुत कम जानकारी होती है, मरीज़ अक्सर आपातकालीन कमरे में अनावश्यक और महंगी परीक्षण और प्रक्रियाएं प्राप्त करते हैं अंत में, चूंकि ल्यूकेमिया बहुत ही अति-विशिष्ट है, क्योंकि ल्यूकेमिक मरीज़ भी ईआर चिकित्सकों से घनिष्ठ देखभाल के लिए खतरे में हैं, जो स्वभाव से सामान्य हैं। असुविधाजनक, महंगी और संभावित उप-ऊर्ध्वाधर ईआर कैसे ल्यूकेमिया से बचा रहता है? निदान पर और उसके बाद अक्सर ल्यूकेमिया वाले रोगी संक्रमण जैसे गंभीर जटिलताओं के लक्षण और लक्षणों के बारे में शिक्षित होते हैं। जब बुखार या एक और गंभीर समस्या पैदा होती है, तो उनकी एक स्पष्ट देखभाल योजना होती है वे जानते हैं कि कौन कॉल करें और अक्सर अपने प्राथमिक ऑन्कोलॉजिस्ट को सीधे पहुंच सकता है फोन पर कॉल ट्राइएज रोगियों को प्राप्त करने वाले चिकित्सक यदि रोगी को भर्ती करने की जरूरत है, तो उसे अस्पताल में सीधे आने के लिए कहा जाएगा जहां एक अस्पताल का बिस्तर पहले से ही किया गया है और जहां कॉल पर निवासी (जैसे, मुझे) पहले से ही ऑन्कोलॉजिस्ट की चिंताओं से अवगत कराया गया है एक प्रारंभिक योजना और कार्यप्रणाली जिन रोगियों को तत्काल देखा जाना चाहिए, लेकिन अनिवार्य रूप से भर्ती कराया जाएगा उसी दिन या अगले दिन नियुक्ति के लिए निर्धारित किया जाएगा क्योंकि समूह में हर डॉक्टर प्रत्येक रोगी को जानता है (साप्ताहिक लेकिमिया सम्मेलन के लिए धन्यवाद), भले ही रोगी के प्रदाता के पास एक क्लिनिक स्थान उपलब्ध न हो, मरीज को दूसरे प्रदाता द्वारा देखा जा सकता है।

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तो क्यों ल्यूकेमिया पर मेरे रोगियों के रूप में मेरी प्राथमिक देखभाल के मरीज़ों को अच्छी देखभाल नहीं मिलती? ऐसा नहीं है कि प्राथमिक देखभाल चिकित्सक खराब हैं और लेकिमिया के डॉक्टर अच्छे हैं। स्पष्ट रूप से यह आसान नहीं है ऑन्कोलॉजी में प्रतिपूर्ति प्राथमिक देखभाल की तुलना में अधिक है, और सामान्य ऑन्कोलॉजी में सार्वजनिक रूप से बीमाकृत रोगियों के बजाय व्यावसायिक रूप से बीमा का अधिक अनुपात है। इससे रोगाणुओं के संसाधनों को प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों को केवल आऊटपेशेंट प्रयोगशाला सेवाओं, चतुर्थ जलसेवा सुइट्स, उन्नत अभ्यास नर्सों और समर्पित केस मैनेजर्स का सपना मिल सकता है। ऑन्कोलॉजी भी अधिक एनआईएएच फंडिंग प्राप्त करता है, जो नए और मौजूदा उपचारों के शोध का समर्थन करता है, और परोपकारी संस्थानों और दान से धन (लगता है कि "लाइव स्ट्रॉन्ग" और स्तन कैंसर की जागरूकता) लगता है। प्राथमिक देखभाल के मुकाबले फेलोशिप ट्रेनिंग की आवश्यकता होती है, जो कि तीन अलग-अलग विशेषताओं (आंतरिक चिकित्सा, बाल रोग, और परिवार की चिकित्सा) तक फैली हुई है और इसमें सामान्य और उपशिक्षित प्रशिक्षुओं को भी शामिल किया गया है। लेकिन इसमें से कुछ सांस्कृतिक भी हैं जब मैंने अपने लेकिमिया में से एक में से एक से पूछा कि क्यों बहुत कम ईआर प्रवेश थे, उनका जवाब था कि ल्यूकेमिया विशेषज्ञों ने देखभाल के समान निरंतरता के हिस्से के रूप में रोगी और आउट पेशेंट देखभाल की देखभाल की और देखभाल के पूर्ण चक्र पर मरीजों की जिम्मेदारी ली। तुलनात्मक रूप से, सामान्य चिकित्सा में, आउट पेशेंट और रोगी देखभाल में काफी भिन्नता से व्यवहार किया जाता है, एक वास्तविकता जिसे बढ़ते अस्पताल में भर्ती आंदोलन द्वारा औपचारिक रूप दिया गया है, जिसमें अस्पताल में भर्ती मरीज़ों को अपने आउट पेशेंट प्रदाताओं से पूरी तरह से अलग चिकित्सकों के एक समूह द्वारा ध्यान रखा जाता है।

प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों के रूप में, हम अक्सर बहस करते हैं कि हमें अधिक संसाधनों की आवश्यकता है, बेहतर मुआवजा और अधिक से अधिक प्रतिपूर्ति मैं सभी मोर्चों पर सहमत हूं, और वास्तव में मेरी टिप्पणियों में से कई इस धारणा का समर्थन करते हैं। लेकिन मुझे लगता है कि यहां तक ​​कि संसाधनों के साथ भी हम बहुत कुछ सुधार कर सकते हैं। हमें हमारे तरीकों में अधिक वैज्ञानिक बनना चाहिए, हमारी देखभाल में अधिक एकीकृत, और हमारे दृष्टिकोण में अधिक रोगी केंद्रित होना चाहिए। आरंभ करने के लिए हमें वॉशिंगटन में बदलाव का इंतजार करने की आवश्यकता नहीं है। हम ल्यूकेमिया के साथ हमारे सहकर्मियों को करीब से देखकर और अपनी सफलता से सीख सकते हैं, (कम से कम मेरी संस्था में) शुरू कर सकते हैं। यह महत्वपूर्ण सवाल है कि ऑन्कोलॉजी के रोगियों की देखभाल सामान्य दवा के मरीजों के मुकाबले बेहतर क्यों है, यह उपयोगी सवालों का जवाब देगी। जैसा कि मैं ऑन्कोलॉजी की दुनिया को छोड़ता हूं और सामान्य चिकित्सा में लौटता हूं, मैं अपने आप को एक और सवाल पूछने में मदद नहीं कर सकता: क्या होगा यदि मेरे प्राथमिक देखभाल के मरीजों ने ऑन्कोलॉजी में मेरे मरीज़ों की देखभाल की इसी व्यवस्था से लाभ उठाया? वे कितना बेहतर होगा? मुझे जवाब के बारे में निश्चित नहीं है, लेकिन जो मैंने पिछले महीने देखे थे, मुझे पता लगाना अच्छा लगेगा।

कॉपीराइट शांतनु नंडी, एमडी

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