क्या सीबीटी-लाइट का प्रभुत्व समाप्त हो रहा है?

सीबीटी के लिए बढ़ी हुई दरों के साथ नए प्रयोग आखिरकार प्रसार कार्य कर सकते हैं।

Michael Scheeringa

स्रोत: माइकल शेहरिंगा

जब चिकित्सक विज्ञापन देते हैं कि वे ग्राहकों को संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी (सीबीटी) प्रदान करते हैं, तो क्या, वास्तव में, क्या वे वितरित करते हैं? शोध अध्ययनों में, चिकित्सकों को अध्ययन के हिस्से के रूप में सीबीटी प्रोटोकॉल के प्रति निष्ठा सुनिश्चित करने के लिए बहुत बारीकी से निगरानी की जाती है। लेकिन “वास्तविक दुनिया” सामुदायिक अभ्यास में, कोई निगरानी नहीं है। इसलिए, जब चिकित्सक विज्ञापन करते हैं कि वे सीबीटी करते हैं, तो यह पूछने के लायक है कि सही सीबीटी को गिनने के लिए उन्हें एक प्रोटोकॉल का कितनी बारीकी से पालन करना है।

अनुसंधान अध्ययन और निजी अभ्यास क्लीनिक दोनों में वर्षों से कई चिकित्सकों को प्रशिक्षित और पर्यवेक्षण किया गया है, और कई रोगियों के साथ अन्य चिकित्सकों के साथ अपने अनुभवों के बारे में बात की है, मुझे लगता है कि जिस तरह से सीबीटी को दो श्रेणियों में वितरित किया जाता है: सीबीटी और सीबीटी-लाइट।

सीबीटी, या जिसे हम पूर्ण सीबीटी कह सकते हैं, एक प्रोटोकॉल मैनुअल का बारीकी से पालन करके विश्वासपूर्वक सीबीटी का पूरा कोर्स बचाता है। प्रत्येक प्रकार के सीबीटी के रचनाकारों ने किस प्रकार के निर्देशों को प्रकाशित किया है, इस पर निर्भर करते हुए, विभिन्न प्रकार के मैनुअल हैं। कुछ मैनुअल थेरेपिस्टों के लिए उनके मार्गदर्शन में न्यूनतम रूप से संरचित होते हैं, जिन्हें अक्सर उपचार के चरणों के रूप में मोटे तौर पर वर्णित किया जाता है, जिनके लचीले होने की अनुमति दी गई चरणों के सटीक अनुक्रम के साथ; मैनुअल को वास्तविक चरण-दर-चरण मैनुअल के बजाय अक्सर पुस्तकों के रूप में प्रकाशित किया जाता है। अन्य मैनुअल अत्यधिक संरचित होते हैं (मेरा सहित), खाना पकाने के व्यंजनों की तरह, जो प्रत्येक साप्ताहिक सत्र के लिए स्पष्ट रूप से परिभाषित चरण-दर-चरण अनुक्रमों के माध्यम से चिकित्सक और रोगियों का मार्गदर्शन करते हैं। लेकिन प्रोटोकॉल के सभी, चाहे चरण-चालित किताबें या चरण-दर-चरण मैनुअल, चरणों के अनुक्रम का पालन करने की अवधारणाओं को साझा करें, व्यापक रूप से मुख्य विषयों को कवर करना, प्रमुख गतिविधियों की पुनरावृत्ति, चिकित्सकों द्वारा सत्रों की अपेक्षाकृत उच्च-निर्देशन संरचना। और उपचार के लिए एक समय-सीमा।

इसके विपरीत, सीबीटी-लाइट का मतलब कुछ का उपयोग करना है, लेकिन सभी नहीं, एक प्रोटोकॉल की तकनीक। सीबीटी-लाइट का अर्थ आमतौर पर उदार मनोचिकित्सा होता है, जिसमें आमतौर पर पिछले सप्ताह की घटनाओं को सुनने के लिए गैर-निर्देशक होता है, अपेक्षाकृत कम कामकाजी ग्राहकों के लिए सलाह देने वाली सहायक चिकित्सा, या अपेक्षाकृत उच्च कार्य करने वाले ग्राहकों के लिए मनोचिकित्सा की व्याख्या, एक या दूसरे के बारे में कभी-कभार किए गए व्यवहार सीबीटी तकनीक एक प्रोटोकॉल से अनुक्रम से बाहर का उपयोग किया। सभी सीबीटी तत्वों को कवर नहीं किया गया है, चिकित्सक अत्यधिक निर्देश नहीं हैं, सत्र नियमित रूप से संरचित नहीं हैं, और उपचार के लिए कोई समय सीमा नहीं है। यदि वे सीबीटी करते हैं, तो चिकित्सकों से पूछने के मेरे अनुभव में, वे हां में जवाब देते हैं, लेकिन सीबीटी-लाइट वह है जो वे करते हैं। कुछ ग्राहकों के लिए, सीबीटी-लाइट में वे सभी की आवश्यकता होती है या वे सभी को संभाल सकते हैं, लेकिन अधिकांश को कभी भी विकल्प नहीं दिया जाता है।

स्वैच्छिक कार्यान्वयन बड़े पैमाने पर विफल रहा है

जबकि सीबीटी पीटीएसडी के इलाज के लिए आमतौर पर अनुशंसित साक्ष्य-आधारित उपचार (ईबीटी) है, यह उन रोगियों के लिए शायद ही उपलब्ध हो, जिन्हें इसकी आवश्यकता है। साहित्य की 2009 की समीक्षा में, शफरान और सहकर्मियों (2009) ने दस्तावेज किया कि विभिन्न प्रकार के विकारों वाले आधे से कम रोगियों को ईबीएएस प्राप्त हुआ। पूर्ण सीबीटी सहित ईबीटी तक पहुंच का अभाव, व्यापक प्रसार प्रयासों के बावजूद एक समस्या है। अमेरिकी वयोवृद्ध प्रशासन और यूनाइटेड किंगडम की राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा द्वारा चिकित्सकों के लिए बड़े और महंगे प्रसार और कार्यान्वयन प्रशिक्षण के अलावा, दुनिया भर के राज्यों, शहरों और एजेंसियों द्वारा प्रायोजित सैकड़ों ऐसी परियोजनाएं हैं। शैफरान की समीक्षा ने पुष्टि की कि लोगों को लंबे समय से संदेह है कि ये प्रसार प्रयास अप्रभावी थे, लेकिन हमारे पास इन प्रशिक्षणों में क्या होता है, इसके बारे में व्यवस्थित डेटा का अभाव है।

एक नए अध्ययन के निष्कर्षों के साथ, हम अब जानते हैं कि प्रसार और कार्यान्वयन प्रशिक्षण के बाद वास्तव में क्या होता है। हमने पहला अध्ययन किया कि बारीकी से पता लगाया जाता है कि चिकित्सक वास्तविक दुनिया में सीबीटी प्रशिक्षण का उपयोग कैसे करते हैं, और निष्कर्ष यह बताने के लिए नए विवरण प्रदान करते हैं कि शफरान और उनके सहयोगियों ने क्या पाया। हमने पीटीएसडी के लिए सीबीटी पर नि: शुल्क एक दिवसीय कार्यशाला प्रशिक्षण की पेशकश की, साथ ही लुइसियाना राज्य के प्रत्येक चिकित्सक को मुफ्त छह महीने का फोन परामर्श दिया, जो बच्चों और किशोरों का इलाज करता है और जो मेडिकैड (मिरोन और स्केहटा, 2019) को स्वीकार करता है। साक्ष्य-आधारित मनोचिकित्सकों के लिए हमारे सीबीटी प्रशिक्षण कार्यशालाओं में भाग लेने के बाद क्या हुआ, यह तीन बातें थीं।

(१) ३३५ में से जिसने हमारे एक दिवसीय कार्यशाला प्रशिक्षण को स्वीकार किया, ६५% ने प्रशिक्षण के फोन परामर्श चरण में भाग नहीं लेने का विकल्प चुना। यह मान लेना सुरक्षित हो सकता है कि अधिकांश प्रतिभागियों ने जो कुछ सीखा, उसे अनदेखा कर दिया और शायद ही कभी, अगर कभी भी ग्राहकों को सीबीटी की पेशकश करने का प्रयास करेंगे। यह संभव है कि उनमें से अधिकांश ने मुफ्त सतत शिक्षा क्रेडिट प्राप्त करने के लिए प्रशिक्षण लिया।

(2) पैंतीस प्रतिशत ने फोन परामर्श चरण में भाग लेने का विकल्प चुना, लेकिन उनमें से दो-तिहाई ने पूरे छह महीने के कॉल को पूरा नहीं किया। दो-तिहाई चिकित्सक जो फोन परामर्श से बाहर हो गए थे, वे संभावित रूप से प्रतिनिधित्व करते हैं, जैसा कि शैफरान और सहकर्मियों ने पाया कि जब एक ईबीटी कथित तौर पर दिया जाता है, तो इसे उप-रूप से वितरित किया जाता है। एक प्रोटोकॉल के प्रति निष्ठा के साथ एक पूरा मामला पूरा करने के अनुभव को कम करना, इन चिकित्सकों को सीबीटी-लाइट का अभ्यास करने की संभावना है।

(३) केवल १३% ने पूर्ण प्रशिक्षण प्राप्त किया और मॉडल में बुनियादी योग्यता हासिल की। इन चिकित्सकों ने ईबीटी को गले लगा लिया और ग्राहकों को यह विश्वासपूर्वक प्रदान करने की संभावना है।

बाजार परिसर और नई पहल

हमारी परियोजना में जो हुआ, वह संभव है, जो पिछले प्रसार परियोजनाओं के सैकड़ों में हुआ था। मेरा मानना ​​है कि, दुनिया भर में व्यवहार में छोटे बदलावों के बावजूद, इस प्रकार के स्वैच्छिक कार्यान्वयन के प्रयास विफल रहे हैं । कार्यान्वयन के लिए नए मॉडल होने की आवश्यकता है।

उत्तरी कैरोलिना संयुक्त राज्य अमेरिका में पहले से ज्ञात पहल के बीच में है, ताकि साक्ष्य-आधारित मनोचिकित्सा उपचार के पूर्ण कार्यान्वयन की दिशा में प्रदाताओं को स्थानांतरित करने का प्रयास करने के लिए प्रतिपूर्ति-आधारित प्रोत्साहन मॉडल का उपयोग किया जा सके। 2013 में, राज्य विधायिका ने सीबीटी (मर्फी, 2018) सहित दर्दनाक तनाव के लिए चार अलग-अलग ईबीटी प्रदान करने के लिए बढ़ी हुई दरों के साथ रोस्ट किए गए चिकित्सकों की प्रतिपूर्ति के लिए एक वार्षिक योजना तैयार करने के लिए आवर्ती वार्षिक फंडिंग का बजट तैयार किया। राज्य अभी भी प्रशिक्षण और शुरुआती स्टार्ट-अप चरण में है, और यह अभी तक स्पष्ट नहीं है कि कार्यक्रम कैसे काम कर रहा है (अमाया-जैक्सन एट अल।, 2018)।

लुसियाना में पांच मेडिकाइड प्रबंधित देखभाल संगठनों में से एक दूसरे राज्य-व्यापी संवर्धित दर पहल को शुरू करने के लिए तैयार है। प्रशिक्षण शुरू हो गया है, लेकिन बढ़ाया प्रतिपूर्ति दर अभी भी नियोजन चरणों में है।

उत्तरी केरोलिना और लुइसियाना दोनों बाजार आधारित पहल में, सीबीटी, लेकिन सीबीटी-लाइट नहीं, बढ़ी हुई दरों के लिए पात्र होंगे। धन वार्ता, इसलिए ये कार्यक्रम संभवतः बहुत सारे चिकित्सकों को उनकी प्रथाओं का मूल्यांकन करने जा रहे हैं। चिकित्सक जो वर्तमान में मेडिकेड के लिए नेटवर्क से बाहर हैं, वे इन-नेटवर्क बनने पर विचार कर सकते हैं। चिकित्सक जो वर्तमान में केवल सीबीटी-लाइट करना जानते हैं, वे पूर्ण सीबीटी पर स्विच करने पर विचार कर सकते हैं।

इसका प्रभाव उपभोक्ताओं को कुछ लाभ उठाने और मनोचिकित्सा उद्योग में पारदर्शिता बढ़ाने के लिए हो सकता है। देखभाल की गुणवत्ता पर एक नए जोर के साथ, और देखभाल करने के लिए अलग-अलग तरीकों से आगे बढ़ने पर, चिकित्सकों को धीरे-धीरे व्यापक बाजार के दृष्टिकोण से अपनी प्रथाओं को देखने के लिए मजबूर किया जा रहा है। अधिकांश व्यवसायों का एक केंद्रीय आधार बाजार में अपने प्रतिद्वंद्वियों को बाहर करने के लिए, कम से कम, व्यापार में रहने और, सबसे अधिक लाभ कमाने के लिए एक उत्पाद का उत्पादन और बिक्री करना है। अधिकांश उपभोक्ताओं का एक केंद्रीय आधार सबसे अच्छी गुणवत्ता वाला उत्पाद खरीदना है जो वे सबसे कम कीमत पर खरीद सकते हैं जो वे पा सकते हैं। उपभोक्ताओं के लिए प्राथमिकताओं में आमतौर पर गुणवत्ता के विभिन्न स्तरों के साथ विकल्पों की एक विस्तृत श्रृंखला शामिल होती है। एक मुक्त बाजार अर्थव्यवस्था में, व्यवसाय आधार और उपभोक्ता आधार के बीच धक्का-मुक्की गुणवत्ता और कीमत के विभिन्न स्तरों पर उत्पादों की विविधता का निर्माण करती है। व्यक्तिगत व्यवसाय कम या उच्च-स्तरीय गुणवत्ता वाले कुछ या कई उत्पादों का उत्पादन करने का विकल्प चुन सकते हैं।

जहाँ इस बात पर बहस होती है कि मनोचिकित्सक सबसे अच्छे हैं, ऐतिहासिक रूप से अभ्यास दिशानिर्देश लिखने के लिए समितियों में तालिकाओं के पार बैठे चिकित्सकों के बीच, ये नए विकास उपभोक्ताओं के लिए अधिक विकल्प, और इसलिए बाजार में अधिक लाभ उठाने की संभावना को खोलते हैं। लेकिन उपभोक्ताओं (यानी, रोगियों) के लिए, बाजार में लाभ उठाने के लिए, उनके पास विभिन्न उत्पादों के विकल्पों का चयन करना होगा, अर्थात, सीबीटी बनाम सीबीटी-लाइट।

हेल्थकेयर एक उद्योग नहीं है जिसमें उत्पादों की उच्च विविधता और गुणवत्ता के स्तर को बनाना या परिभाषित करना आसान है, और जब मनोचिकित्सा की बात आती है तो उपभोक्ता-रोगियों के पास कुछ विकल्प होते हैं। जैसा कि बाजार-आधारित पहल उपभोक्ताओं के लिए इसे और अधिक पारदर्शी बनाने के लिए शुरू होती है जो सीबीटी बनाम सीबीटी-लाइट का गठन करती है, यह एक व्यवसाय मॉडल की शुरुआत हो सकती है जिसे उपभोक्ता अधिक पारदर्शी और प्रभावी तरीके से संलग्न कर सकते हैं।

संदर्भ

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